创新药“盼”商保久矣。
相比普通的药品，创新药往往投入高，研发时间长，这在一定程度上也决定了它相对高昂的定价，例如百万元一针的天价抗癌药CAR-T等等。但国谈一直以来有着“30万不进，50万不谈”的隐形门槛，因此尽管近几年来国家乙类医保目录纳入新药的速度不断加快，仍有不少创新药被其“拒之门外”。
为了解决创新药的支付难题，自2024年底医保局首谈丙类医保目录以来，行业对于丙类医保目录的出炉可谓翘首以盼，不过原本定于4月面世的企业申报工作却被传推迟，至今仍未有新进展曝光。
6月9日，中共中央办公厅、国务院办公厅印发《关于进一步保障和改善民生 着力解决群众急难愁盼的意见》（下称《意见》），《意见》中提到，完善基本医疗保险药品目录调整机制，制定出台商业健康保险创新药品目录，更好满足人民群众多层次用药保障需求。
这一次，靴子是真的要落地了吗？
“创新”背后的支付解法
早在2025年1月初，丙类目录即将出炉的消息就曾流传出多个版本，直到1月17日上午，医保局医药管理司司长黄心宇在新闻发布会上明确提到，在药品范围上，丙类目录作为基本医保药品目录的有效补充，主要聚焦创新程度很高、临床价值巨大、患者获益显著，但因超出“保基本”定位暂时无法纳入基本医保目录的药品。
当时给出的时间表上，丙类目录预计与每年的基本医保药品目录调整同步开展，计划于2025年年内发布第一版。而据医保局透露，由于丙类目录要与商业健康保险产品对接，必须留有一定的产品设计、精算、落地的时间倍悦网，因此从2025年开始，医保药品目录调整时间会适当提前，预计从4月1日开始申报，争取9月份完成。
不过，直至整个4月悄悄过去，丙类目录的推进工作尚未有明确的进展被披露，药企市场准入相关人员对《华夏时报》记者表示，今年初公司已经开启了相关准备工作，目前仍在持续推进中。
几乎与丙类目录推进受阻同时，3月底中国保险行业协会向行业下发《商业健康保险药品目录》征求意见稿，梳理各地惠民保已保障的药品，形成更规范、普适的商保药品参考目录。早在2021年3月，保险行业协会就曾牵头中国卫生信息与健康医疗大数据学会启动商保目录研究工作。
新智派新质生产力会客厅联合创始发起人袁帅对《华夏时报》记者表示，医保药品目录通常代指的是已经在国内运行多年的甲类药品目录以及乙类药品目录，两者和被热议的丙类药品目录不同的是，前者由国家医保统筹基金出资，按比例进行全额报销或报销80%左右，而后者则引入了“商业保险”这一新渠道，相关规则尚未正式面世。
“现在一年一度的医保药品目录谈判其实有一些潜规则，例如50万不谈，30万不进，之前CAR-T就多次被拒之门外，但是在类似惠民保之类的商业保险中，CAR-T的纳入反而被视为产品的亮点，可以想见商业保险对于创新药的价格包容度还是要高于医保统筹基金的。”一位医药行业资深从业者对《华夏时报》记者表示。
此次《意见》中提到的商业健康保险创新药品目录，是否呼应了年初行业热议的“丙类医保目录”，抑或者是医药创新支付在商保途径的另一种探索模式，目前还尚未可知。
无论如何命名，商保作为当下多层次医疗保障体系的重要组成部分之一，它将如何筹资，如何定价，如何收费，未来如何实施，哪些创新药会被纳入，这些尚未被揭晓的准入标准都是对创新药行业影响至关深远的因素。
除了价格还有哪些“关键点”
我国创新药市场大概有四种主要的支付方式，第一是药企的“年度kpi”医保谈判；第二就是商业健康险，例如疗效险、特药险等等，包括现在比较火的惠民保；第三是国际上常用的患者援助；还有一种是由第三方公司介入的药品分期，或和一些金融产品相融合的方式。
需要指出的是，目前在支付端医疗保障覆盖率提升的情况下，医保基金结存增长率却在放缓。
《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》显示，2024年创新药销售额预计达1620亿元，其中医保基金支付约覆盖44%，个人支付占比约49%，商业健康险支出仅贡献7.7%，商保与医保理论上应形成合力，共同为高价创新药支付“开闸放水”，但目前这一效应还未显现。
全国医保基金初步汇总数据显示，2024年全国医保基金收支平衡略有结余。当年全国基本医保基金总收入3.48万亿元，同比增长4.4%，总支出2.97万亿元，同比增长5.5%。其中职工医保基金收入2.37万亿元，居民医保基金收入1.11万亿元。
不得不重视的是，医保资金的流量增量已经靠近天花板，而居民医保的筹资能力低，在人口老龄化的趋势下，未被满足的医疗保障需求越来越多，将使得医保资金面临的压力进一步加大。
此外，在目前国内基本医疗保险参保人数和参保率都接近“天花板”的情况下，接下来的发展方向不应该局限于保障本身，更应着重加强保障强度。举例来说，目前国内市场创新药所占药品市场份额只有23%左右，美国市场是80%，日本药品市场原本和我国相似，目前创新药也占70%左右。
中国药促会执行会长宋瑞霖曾指出，当前我国的创新药市场机制与单一支付体系是影响产业进一步高质量发展的主要原因，以商业健康险为抓手的多元支付体系是解决当前中国医药产业发展困境的唯一路径。在保障国家医保基金安全的情况下试点创新支付改革，建立以商业健康险为主要补充的多元支付体系，在仿制药“用得起”和创新药“用得上”之间实现均衡，同时对于低收入人群建立单独的补充医疗救助。
在健康中国2030的目标中，大健康产业的规模将达到16万亿元，而目前商保仅有8800多亿元，纯健康险2000亿元，各地很火的惠民保产品不到200亿元的营收规模，因此商保在创新药市场仍然有巨大的发展空间。丙类医保目录的出炉显然将为这些设想提供一个可落地的实践。
尽管前路坎坷，政策曙光仍点燃市场热情。截至6月10日，港股创新药ETF（513120）年内涨幅已超60%，日内成交额突破130亿元，创历史纪录，资金用真金白银押注创新药支付困局破解的未来。
从纸面蓝图到惠及患者的“救命清单”，仍需跨越细则缺位、落地协同与商保支付能力薄弱的重重关隘。能否让天价药走下神坛，让创新药生态重焕生机倍悦网，答案藏在即将落地的政策细节与各方能否形成合力的实践中。
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